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La péridurale en obstétrique : des progrès restent à faire

La gestion du travail obstétrical relève d’une prise en charge multidisciplinaire impliquant principalement les obstétriciens et les sages-femmes, mais aussi les anesthésistes. Depuis l’avènement de la péridurale, le confort et la sécurité des patientes accouchant voie basse n’ont cessé d’être améliorés.

Concernant les modalités d’administration des anesthésiques locaux, plusieurs écoles existent : certaines prônent un débit continu avec bolus contrôlés par la patiente mais, depuis quelques années, la supériorité du mode PIEB (pour programmed intermittent épidural boluses : bolus fixes horaires avec bolus intermittents contrôlés par la patiente [1]) semble acquise.


Les auteurs d’une étude publiée dans Anesthesiology, en avril 2018, se sont intéressés à l’impact de la vitesse d’administration (100 ml/h versus 300 ml/h) des bolus programmés d’anesthésique local (bupivacaïne et fentanyl) dans le cathéter péridural [2].
Le raisonnement sous-jacent suppose qu’une augmentation de la pression (groupe 300 ml/h) dans le cathéter épidural augmenterait la diffusion de l’anesthésique local et aurait donc une meilleure efficacité.

Le recrutement de cette étude randomisée prospective, en double aveugle a été de 112 patientes dans le groupe débit faible (100 ml/h) et de 108 patientes dans le groupe débit élevé (300 ml/h). Les patientes, incluses entre février 2015 et janvier 2017, devaient être nullipares et avoir une dilatation cervicale inférieure à 5 cm.
Le critère de jugement principal (CJP) utilisé dans cette étude était la douleur dans chaque groupe évaluée par le nombre de bolus supplémentaires demandés.
Les résultats de cette étude n’ont pas montré de différence significative concernant le CJP (40 % des patientes ont demandé des bolus supplémentaires dans le groupe 100 ml/h versus 36 % dans le groupe 300 ml/h soit p = 0,69). Il n’est pas apparu non plus de différence significative concernant les critères de jugements secondaires comme la consommation totale d’anesthésique local (p = 0,08) ou le rapport bolus demandés/délivrés (p = 0,66).

Alors que la supériorité du mode PIEB semblait démontrée, les résultats de cette étude ne retrouvent pas de supériorité de l’utilisation d’un haut débit (300 ml/h) d’anesthésiques locaux en comparaison avec un faible débit (100 ml/h). Il faut cependant garder à l’esprit que l’évaluation de la douleur dans les essais n‘est jamais aisée, car elle demeure soumise à de nombreux facteurs confondants, et que de nouvelles études avec des effectifs plus importants pourraient être nécessaires.

Dr Paul DESFORGES
http://www.mediamed.org

Sources :

1. George RB, Allen TK, Habib AS. Intermittent epidural bolus compared with continuous epidural infusions for labor analgesia: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2013; 116:133–144.
2. Lange EMS, et al, Effect of Epidural Infusion Bolus Delivery Rate on the Duration of Labor Analgesia: A Randomized Clinical Trial. Anesthes. 2018;128(4):745753. doi: 10.1097/ALN.0000000000002089.


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