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L’ablation chirurgicale de la fibrillation auriculaire pourrait être indiquée même en cas d’insuffisance cardiaque

La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme le plus fréquent. Ses étiologies sont multiples (dyskaliémie, dysthyroidie, cardiopathies valvulaires, cardiopathies aigues, etc.) Sa prise en charge repose habituellement sur un traitement chirurgical (ablation) ou sur un traitement médical (objectif de contrôle du rythme ou de la fréquence) avec des indications en fonction de la cause et du patient.




Un sous-groupe de patients demeure notamment au centre des discussions depuis plusieurs années : les malades insuffisants cardiaques ayant une fibrillation auriculaire (FA). Les auteurs de cette étude, publiée dans le New England Journal of Medicine en février 2018, se sont intéressés à cette problématique.

L’objectif de cet essai contrôlé avec répartition au hasard a été de comparer l’efficacité d’une ablation de FA (traitement chirurgical) de patients insuffisants cardiaque à un traitement médical. 398 patients ont été répartis au hasard entre janvier 2008 et janvier 2016. Le critère de jugement principal a été un critère composite (décès toutes causes confondues ou hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque) avec un suivi pendant soixante mois.
Les critères d’inclusions les plus importants ont été une FA paroxystique ou persistante (après échec des traitements anti-arythmiques) associée à un score NYHA (New York Heart Association ; score relatif à l’activité du patient) supérieur ou égal à deux et à une dysfonction du ventricule gauche (définie par une fraction d’éjection du ventricule gauche supérieure ou égale à 35 %).


La chirurgie est apparue plus sûre que le traitement médical

Les résultats ont objectivé une diminution du nombre d’événements (décès ou hospitalisation pour décompensation cardiaque) dans le groupe ablation de FA (28,5% des patients ont présenté un événement dans le groupe ablation versus 44,6% des patients dans le groupe traitement médical ; p = 0,006).

Cependant, cette étude possède certaines limites qu’il est important de noter. D’une part, son design (traitement chirurgical versus traitement médical), n’a pas prévu de test en double insu. D’autre part, certains patients répartis dans le groupe traitement chirurgical ont aussi reçu un traitement médical équivalent à celui des malades inclus dans le groupe traitement médical (même si les auteurs ont réalisé une analyse per-protocole qui semble retrouver les mêmes résultats que l’analyse primaire).

Les patients insuffisants cardiaques (NYHA 2,3 ou 4) pourraient ainsi être des candidats au traitement chirurgical d’une FA paroxystique ou permanente alors qu’ils étaient jusqu’alors destinés à un traitement médical seul. C’est une avancée importante pour ces patients de plus en plus nombreux.


Dr Paul DESFORGES
http://www.mediamed.org


Sources et références :

Nassir F, et al. for the CASTLE-AF Investigators. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018;378:417-427. DOI: 10.1056/NEJMoa1707855.


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