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Toxicité des alcools autres que l’éthanol

L’intoxication par les alcools (méthanol, éthylène glycol, isopropanol, diéthylène glycol et propylène glycol) est parfois mortelle mais les symptômes peuvent ne pas être spécifiques et le retard de diagnostic augmente le risque de dommages irréversibles aux organes. Les mécanismes de toxicité, les méthodes disponibles pour le diagnostic et des recommandations actuelles pour la thérapie des intoxications au méthanol et à l’éthylène glycol, les deux molécules majoritairement retrouvées, seront successivement abordées.




Les alcools toxiques peuvent conduire vers un état d'ébriété mais ils ne sont pas directement toxiques : seuls leurs métabolites entraînent des dommages.
Une réaction d’oxydation provoque la formation d’acide lactique, d’aldéhydes puis d’acide carboxylique, tel que l’acide formique pour le méthanol. Le pivot de cette chaîne enzymatique est une enzyme déshydrogénase qui a comme autre substrat l’éthanol, ce qui en fait un inhibiteur compétitif intéressant.
La première molécule incriminée est le méthanol, résultat d’une préparation frelatée d’éthanol, puis vient l’éthylène glycol contenu dans les produits d’entretien d’automobile du type lave-glace. L’intoxication peut survenir au cours d’une ingestion volontaire, mais également par la voie cutanée ainsi que par inhalation dans le cas de produits industriels.


La clinique prime sur la paraclinique pour détecter ce syndrome

Les alcools dépriment initialement les organes sensoriels et ils produisent secondairement une défaillance d'organe.
Le méthanol est associé à une diminution de la vision (entraînant occasionnellement une cécité), à une dysfonction pulmonaire, à des douleurs abdominales et à un déficit neurologique pouvant aller jusqu’au coma. Les symptômes évoluent généralement de 6 à 24 heures après l’ingestion, mais ils peuvent être retardés jusqu’à 72 à 96 heures si l'éthanol est co-ingéré, en raison de leur compétition enzymatique avec l’alcool déshydrogénase. Les séquelles neurologiques peuvent perdurer des jours ou des semaines après l'exposition.
L'empoisonnement à l'éthylène glycol entraîne la formation de cristaux d'oxalate, qui se déposent dans le système nerveux central, les poumons, le cœur et les reins, pouvant conduire à une défaillance multi viscérale. La dysfonction neurologique se développe dans les douze premières heures, suivie par une dysfonction cardiaque et pulmonaire, 12 à 24 heures plus tard, et par une insuffisance rénale aiguë 48 à 72 heures après l'exposition. La co-ingestion de l'éthanol peut également retarder l'apparition des anomalies cliniques.
Le laboratoire peut doser directement, par technique de chromatographie, le méthanol et l’éthylène glycol, mais seulement dans des centres de référence. Il faudra donc surveiller les signes biologiques indirects pour diagnostiquer l’intoxication.
L’accumulation d’alcool et de ses métabolites entraîne une augmentation de l’osmolalité plasmatique et du trou osmolaire, témoignant de la présence d’anions inhérents aux produits de dégradation. Les autres anomalies à rechercher sont une élévation du lactate ainsi qu’une hypocalcémie par précipitation avec l’oxalate.


L’instauration rapide d’un traitement conditionne le pronostic

Outre le traitement symptomatique des défaillances d’organes, il existe un traitement spécifique. Le méthanol et l’éthylène glycol n’étant pas directement toxiques, le principe du traitement consiste en une inhibition de leurs voies métaboliques. L’éthanol est utilisé historiquement par voie orale ou par voie intraveineuse comme agoniste compétitif de l’alcool déshydrogénase. Il a l’avantage d’être facilement surveillé et d’être peu coûteux, mais cette prise en charge impose une hospitalisation en unité de soins continus. Plus récent, le fomépizole est un inhibiteur de la même enzyme. Il a 8 000 fois plus d’affinité enzymatique que l’éthanol et il ne requiert pas de surveillance rapprochée avec un bolus de 15mg/kg, puis une perfusion de 10mg/kg pendant douze heures.
L’absorption étant rapide, la décontamination digestive n’a pas sa place dans l’arsenal thérapeutique.
En cas d’intoxication grave, la dialyse permet une clairance rapide de ces toxiques hydrosolubles.
Enfin, un support vitaminique par acide folique (vitamine B9) pour le méthanol et par pyridoxine et thiamine (vitamine B6 B1) pour l’éthylène glycol permet un apport suffisant en substrat enzymatique.


L’instauration du traitement doit être précoce et adaptée

L’intoxication au méthanol ou à l’éthylène glycol peut provoquer une grave dysfonction cellulaire et une mortalité élevée si elle n'est pas reconnue et traitée rapidement.
L’arsenal thérapeutique peut aller des inhibiteurs de l'alcool déshydrogénase jusqu’à l'utilisation de la dialyse dans les cas les plus extrêmes. Malgré de nombreux progrès dans notre compréhension de la pathogenèse des réactions et en dépit du développement de traitements efficaces, des travaux restent à faire pour détecter et pour identifier plus précocement le syndrome d’intoxication aux alcools toxiques.


Dr Jean-Philippe VEST
http://www.mediamed.org


Sources et références :

Kraut J, Mullins M. Toxic Alcohols. N Engl J Med 2018;378(3):270-280.


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